kinderneurologie
Myasthenie is de verzamelnaam voor verschillende aandoeningen van de neuromusculaire overgang. De meest voorkomende vorm van myasthenie is de aandoening myasthenia gravis.
Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte. De prevalentie van myasthenia gravis bedraagt 17 per 100.000 mensen en daarme is het de meeste voorkomende neuromusculaire aandoening.
Op jong volwassen leeftijd komt myastenia gravis vooral bij vrouwen voor, op oudere leeftijd meer bij mannen dan bij vrouwen.
Myasthenia gravis wordt veroorzaakt door auto-immuunantistoffen tegen onderdelen van de neuromusculaire overgang, meestal tegen de acetylcholinerecpetor zelf. Maar ook antistoffen tegen andere onderdelen van de neuromusculaire overgang kunnen myasthenie veroorzaken, zoals Muscle Specifif Kinase (MUSK) en lipoprotein receptor related protein (LRP4).
Recent zijn nieuwe antistoffen ontdekt die ook kunnen zorgen dat myasthenia gravis ontstaat.
De meestvoorkomende antistof blijft deze tegen de acetylcholinereceptor, deze wordt bij 4 op de 5 patienten met myasthenia gravis gevonden. Bij een op de 20 patienten lukt het niet om een antistof te vinden, dan wordt gesproken van seronegatieve myasthenia gravis.
De antistoffen tegen de acetylcholinereceptor blokkeren de receptor waardoor acetylcholine niet meer aan de receptor kan binden. Daarnaast zorgen de antistoffen ook voor structurele veranderingen van de neuromusculaire overgang. Er komen minder acetylcholinereceptoren en ook de vorm van de neuromusculaire overgang verandert in ongunstige zin.
Anti-MUSK antistoffen zorgen er voor dat er minder acetylcholinereceptoren aanwezig zijn in de neuromusculaire overgang.
Anti-LRP4 antistoffen werken op dezelfde wijze als anti-MUSK antistoffen.
Symptomen
De meestvoorkomende symptomen van myasthenia gravis zijn ptosis en dubbelzien door oogspierparesen. Kenmerkend voor myasthenia gravis is dat de ptosis en de oogspierparesen meestal asymmetrisch verdeeld zijn en wisselen over de dag.
Een groot deel van de mensen met myasthenia gravis (4 van de 5) krijgt later in het ziektebeloop ook zwakte van de nek- schoudergordel-en bekkengordelspieren. Deze zwakte is symmetrisch. De spierzwakte breidt zich dus uit in de richting van de voeten, dit wordt cranio-caudale gradient genoemd.
Anti-MUSK myasthenie wordt veel minder gekenmerkt door ptosis en dubbelzien, vaak is dit wel in de beginfase aanwezig, maar verdwijnt dit in de loop van het ziektebeeld. Zwakte van de spieren van de mond, keel en nek en ademhalingsspieren komen juist wel vaak voor bij mensen met anti-MUSK myasthenie.
Het uitvoeren van provocatietesten tijdens het neurologisch onderzoek kan aanwijzingen geven dat er sprake is van myasthenie. De spieren raken na herhaalde inspanning verzwakt waardoor symptomen ontstaan.
Het aantonen van anti-stoffen in het bloed kan de diagnose myasthenia gravis bevestigen. Een groot deel van de patienten met gegeneraliseerde myasthenie heeft antistoffen in het bloed. Voor patienten die alleen klachten van de ogen hebben, geldt dat slechts de helft van de patienten antistoffen heeft. Ander aanvullend onderzoek kan dan nodig zijn om de diagnose te stellen.
Een EMG met repetatieve stimulatie kan stoornissen van de neuromusculaire overgang aantonen. Kenmerkend voor myasthenia gravis is zogenaamde decrementie, afname van de amplitude van de motorische reactie bij herhaald stimuleren.
Het single fibre EMG is nog gevoeliger dan het EMG repetatieve stimulatie.
De neostigmine test kan behulpzaam zijn bij oculaire symptomen en ptosis.
Het toepassen van ijsblokjes op aangedane spieren zoals het ooglid kan in geval van myasthenia gravis zorgen voor verbetering van de symptomen.
Een CT-thorax laat bij een op de zeven patienten met myasthenie een thymoom zien. Aanwezigheid van anti-dwarsgestreept spierweefsel antistoffen verhoogd de kans op het vinden van een thymoom.
Behandeling
Eerste stap in de behandeling is het geven van acetylcholineesterase remmers. Door deze medicijnen wordt acetylcholine minder snel afgebroken en is er meer acetylcholine beschikbaar in de neuromusculaire overgang.
Vaak zal ook immunosupressieve medicatie nodig zijn om het auto-immuunproces te onderdrukken. Verschillende middelen kunnen gebruikt worden, de werking versus het bijwerkingenprofiel bepalen de keuze.
Wanneer er sprake is van een thymoom, dan dient deze door middel van een operatie verwijderd te worden. Maar ook jongvolwassenen met anti-acetylcholine receptor antistoffen profiteren van deze operatie. Het effect komt niet meteen na de operatie maar neemt toe in de tijd na de operatie. Behandeling met medicijnen blijft wel nodig.
Het is belangrijk dat patienten met myasthenie in beweging blijven, maar zich zelf niet overbelasten door te veel of te langaanhoudende inspanning. Ook overgewicht moet worden voorkomen.
Bepaalde medicijnen zijn gecontra-indiceerd bij patienten met myasthenia gravis. Deze contra-indicatie is meestal wel relatief, met uitzondering van D-penicillamine.
Soms raken patienten in een myasthene crisis. Meestal komt dit door een te hoge ziekte activiteit. Opname op de IC en beademing zijn vaak nodig, naast behandeling met immuunglobuline iv of plasmaferse.
Op de IC mogen de acetylcholinesterase remmers tijdelijk gestopt worden vanwege hun cholinerge bijwerking waaronder stimuleren van de speekselsecretie.
Met behandeling is de aandoening vaak redelijk onder controle te krijgen waardoor patienten met aanpassingen een zelfstandig leven kunnen leiden.
Patienten met myasthenie kunnen zwanger worden. Samenwerking tussen de zwangere de gynaecoloog en de neuroloog is gewenst het liefst voordat de zwangerschap tot stand komt.
Het valt van te voren niet te voorspellen hoe de klachten als gevolg van myasthenie zullen gaan verlopen tijdens de zwangerschap. Soms nemen ze toe, soms nemen ze af of blijven ze stabiel. Goede begeleiding tijdens de zwangerschap is maatwerk.
Een op de 5-10 kinderen van een moeder met myasthenie krijgt tijdelijk last van de antistoffen die via de placenta in het bloed van het kind terecht komen. Arthrogryposis mulitplex (vastgegroeide gewrichten) en foetaal acetylcholine receptor inactivatie syndroom zijn zeldzaam voorkomende complicaties.
Een andere minder vaak voorkomende aandoening van de neuromusculaire overgang is het Lambert Eaton myastheen syndroom. Ook dit is een auto-immuunaandoening. In dit geval is er sprake van antistoffen tegen de presynaptische voltage gated kanalen.
Het Lambert Earon myastheen syndroom is een zogenaamd paraneoplastisch syndroom. Bij de helft van de patienten wordt vroeger of na enige tijd vastgesteld dat er sprake is van kleincellig longcarcinoom.
Bij patienten met het lamert eaton myastheen syndroom symptomen beginnen de symptomen juist aan de benen en stijgen ze dan geleidelijk aan op in de riching van het gezicht. Ook komen zogenaamde autonome symptomen voor.
De klachten van het Lamert Eaton myastheen syndroom verbeteren na enige tijd bewegen. Dit is ook terug te zien bij reflexonderzoek. De reflexen worden levendiger na enige inspanning.
Het EMG laat bij het Lamert Earon myastheen syndroom zien dat de amplitude van de motore reactie juist toeneemt na herhaald stimuleren.
Door middel van een CT thorax wordt gezocht naar voorkomen van kleincellig longcarcinoom.
Indien er sprake is van een kleincellig longcarcinoom, dan kan behandeling hiervan helpen om de symptomen van het Lamert Eaton myastheen syndroom te verminderen.
Ook hier is een rol voor immunosupressiva.
Het medicijn 3,4 diaminopyridine stimuleert de afgifte an acetylcholine en kan zorgen voor verminderen van de klachten.
Myasthenie kan ook het gevolg zijn van een genetische verandering in het DNA betrokken bij de aanmaak van onderdelen van de neuromusculaire overgang. De klachten zijn vaak al vanaf de kinderleeftijd aanwezig en kenmerken zich ook door ptosis. Deze is integenstelling tot de myasthenia gravis symmetrisch en dubbelzien ontbreekt vaak.
Er zijn inmiddels meerdere genen ontdekt die allemaal kunnen zorgen voor het ontstaan van congenitale myasthenie.
De meest voorkomende mutaties zorgen voor veranderingen in de acetylcholinereceptor zelf. Gevolgd door veranderingn in DOK7 en Rapsyn gen, coderend voor eiwitten die zorgen voor stabiliteit van de postsynaptische membraan waarin de acetylcholinereceptor zich bevindt.
Links
www.spierziekten.nl
(Nederlandse vereniging voor mensen met een spierziekte)
Referenties
1. Biemond cursus neuromusculaire aandoeningen 2021
Laatst bijgewerkt: 17 december 2021 voorheen: 24 januari 2017
Auteur: JH Schieving
Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.